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典型案例:2023年9月11日,投保人王先生持理赔资料至保险公司前台申请理赔。在公司人员与其沟通过程中,张某了解到某医疗险产品理赔理算方式与其自身理解有差异。该医疗保险产品住院医疗费用给付核算公式为:(住院总费用-第三方赔付金额)×100%。客户对扣减社保报销部分(第三方金额)不了解,声称社保报销与保险公司无关,保险公司应按照总金额×100%进行核算并赔付。工作人员对该客户进行了讲解,根据相关规定,费用补偿型医疗保险应遵循补偿原则,不论被保险人投保了几份医疗保险,医疗费用只能报销一次。
河北理财网联合大家人寿风险提示
投保人王先生认为社保报销后,保险公司可以对社保报销部分进行重复报销。根据《健康保险管理办法》第四条规定,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。根据该规定,费用补偿型医疗保险应遵循补偿原则,不论被保险人投保了几份医疗保险,医疗费用只能报销一次,这样可以防止道德风险的发生,防止被保险人因保险而获取不当利益。因此,提示广大消费者,若投保了费用补偿型医疗保险,医疗费用并不能重复报销。(大家人寿供稿)
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